"O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde".
"Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”.
OMS e Associação Americana de Psiquiatria
Aspectos da dependência:
Compulsão: Forte desejo de consumir uma substância.
Tolerância: Necessidade de doses cada vez maiores da substância para alcançar efeitos inicialmente conseguidos com doses menores.
Síndrome de Abstinência: Aparecimento de sintomas desagradáveis quando se pára o uso de uma substância.
A nicotina como droga:
Propriedades psicoativas
Padrão de auto administração
Compulsão
Tolerância farmacológica
Síndrome de abstinência
Obs.: Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997- F17.1
Componentes da dependência de nicotina:
Físico, psicológico e condicionamentos.
Os fatores motivadores para parar de fumar são: dinheiro, sentimento de descontrole da vida, melhorar saúde e qualidade de vida, receio de uma doença causada pelo tabaco, dar o exemplo, aprovação familiar e social, auto-disciplina, respeitar direitos dos não fumadores e outras razões
Os fatores motivadores específicos para parar de fumar são:
Adolescentes: Mau hálito, dentes manchados, sentir-se dependente dos cigarros, dor de garganta, tosse, dispnéia que afeta os esportes, infecções respiratórias freqüentes.
Grávidas: Maior risco de morte fetal e aborto espontâneo, maior risco de menor peso ao nascer.
Pais: Aumento de freqüência de tosse e infecções respiratórias entre filhos de fumantes.
Fumantes recentes: “É mais fácil parar agora”.
Fumantes antigos: Menor risco de doenças respiratórias e câncer se parar de fumar.
História familiar de doença cardíaca, câncer: Risco de morte aumentada pelo cigarro.
Qualquer fumante: Dinheiro poupado, sentir-se melhor, viver bem, conhecer os netos, trabalhar mais, viver com menos doenças.
Dificultadores Principais: “estresse”, ganho de peso, fissura/“cravings”, fumar automático, história de fracasso, família e co-morbidade psiquiátrica.
1) Estresse:Fumantes acreditam que fumar ajuda a diminuir o estresse.
Ficam surpresos quando descobrem que a nicotina é um estimulante que faz o coração bater mais rápido e aumenta a pressão sangüínea.
Então, porque muitos fumantes se sentem mais calmos e relaxados quando fumam?
1) Se a pessoa é uma fumante, o corpo dela está acostumado a receber uma quantidade de nicotina. Quando os níveis de nicotina ficam abaixo dessa quantidade, a pessoa se sente desconfortável. Então, quando é colocada mais nicotina no corpo, “se sente melhor” porque a nicotina voltou a ficar nos níveis necessários;
2) Todo fumante costuma fumar milhões de vezes em situações de estresse que acaba conectando este sentimento “de se sentir melhor” que a nicotina traz, com estar no controle da sua vida e de seus problemas, além do sentimento de relaxamento. Acaba por acreditar que fumar faz com que ele se sinta mais calmo e com o controle;
3) Toda vez que o tabagista fuma um cigarro, ele respira devagar e profundamente, e isso é uma forma eficiente de relaxamento. O que o fumante não sabe é que esta forma de respirar pode ajudá-lo sem o cigarro.
4) É muito importante para o fumante entender que é ele, e não o cigarro, que sempre resolve os seus problemas e obtém o relaxamento. O cigarro não paga contas, faz o trânsito andar rápido ou devagar, ou ajuda a lidar com o chefe. Além disso, não possui nenhuma substância especial para obter relaxamento.
Como lidar com o estresse:
Lembrar que o cigarro é um objeto inanimado. Ele não faz mágicas.
Achar novas maneiras de lidar com o estresse - a maneira antiga era fumar.
Reduzir o número de situações estressantes da vida.
Como reduzir o estresse na vida:
Comer de forma saudável;
Dormir o suficiente para descansar;
Fazer exercício físico, se não se exercitar, caminhar pelo menos 20 minutos;
Focalizar as boas coisas que possuir na vida;
Aceitar as coisas que não pode modificar;
Separar uma hora do dia para relaxar, usar fitas de relaxamento ou meditação;
Escrever as coisas que estão causando estresse e propor três alternativas de soluções para cada uma.
2) Barreiras – Ganho de Peso:
Barreira para cessação principalmente em mulheres.
Fator para recaída:
27% o “ganho de peso” é razão para recaída;
22% a “possibilidade de ganho de peso” é razão para recaída.
Motivo para começar a fumar
Meninas começam a fumar porque têm medo de engordar e acham que fumar emagrece.
Fumantes pesam menos que não fumantes:
Fumantes pesam de 1,1 a 6,8 kg a menos, pelo relato do US Surgeon General Report (1988).
Aumento de peso ao parar de fumar:
79% dos fumantes engordam segundo US Surgeon General Report (1990);
Ganho médio de peso - 2 a 4 quilos;
50% dos fumantes engordam menos;
10% ganham entre 11 e 13,5 kg.
Mudanças nas taxas metabólicas:
Nicotina aumenta o metabolismo.
Aumento na ingestão de alimentos:
Recuperação do paladar e olfato;
Ansiedade;
Hábito de colocar algo na boca;
Premiação.
Característica do ganho de peso:
É temporário e a maior parte ocorre nos primeiros meses.
O que fazer para não ganhar peso?
Estimular atividades físicas;
Não iniciar dietas alimentares;
Usar alimentação balanceada;
Fazer 4 refeições diárias;
Beber bastante água;
Usar opção de baixa caloria ao beliscar.
Conclusões:
Ganho de peso pode impedir a cessação;
Fumar é mais perigoso para a saúde que alguns quilos a mais;
Concentrar na cessação do tabagismo;
Dieta só quando estabilizar;
Estimule a adoção de estilos saudáveis de vida.
3) Fissura/“cravings”
Está relacionada à dependência física.
“Vontade é coisa que dá e passa!”
Evitar
Escapar
Distrair
Adiar
Fumar automático (Dependência de Hábito).
Mudanças simples na rotina para cortar o automático.
Não ter cigarro próximo.
4) História de fracasso
História de fracassos anteriores influenciam drasticamente na sensação de competência (auto-eficácia) do paciente para iniciar o processo de abstinência.
É fundamental a revisão das tentativas anteriores para que se possa criar novas estratégias.
Muitas vezes o fato do paciente se sentir um fracassado justifica a realização de um trabalho Motivacional.
5) A Família Motivador ou Dificultador?
Apoiar sem perseguir;
Fumar como forma de comunicação;
Competitividade entre casais fumantes;
Sabotagens;
Suportar o período de síndrome de abstinência.
6) Co-morbidades psiquiátricas
Depressão;
Alcoolismo;
Esquizofrenia;
Outras Drogas;
Cerca de 30% dos fumantes podem ter história de depressão e 20% ou mais podem ter história de abuso e dependência de álcool;
O fator que mais contribui para o fracasso na cessação de fumar é a associação do tabagismo com distúrbios psiquiátricos;
A prevalência de tabagismo em pacientes psiquiátricos é maior do que na população em geral;
A depressão é o distúrbio psiquiátrico mais freqüentemente associado ao tabagismo. Fiore et al.2000
A prevalência de fumantes entre alcoolistas é de 83%;
Uma vez o alcoolista tendo experimentado cigarro, existe uma chance muito grande de se tornar fumante regular;
É comprovada a associação entre fumantes pesados e bebedores pesados.
46% dos pacientes em tratamento para outras drogas querem deixar de fumar;
Poucos querem tratamentos simultâneos;
Muitos pacientes em tratamento para outras drogas consideram mais difícil deixar de fumar;
Parar de fumar pode contribuir para manter a abstinência de outras drogas.
Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Deixar de fumar é um processo.
Leva tempo.
A média de tentativa por fumantes é de 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
O tabagismo está classificado pela OMS, no grupo dos transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de substâncias psicoativas (nicotina) - CID 10.
O profissional de saúde é modelo de comportamento.
Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Definir fumante e ex-fumante:
Fumante: fumou mais de 100 cigarros (5 maços) na vida, e fuma atualmente;
Ex-fumante: não fuma atualmente.
Diferenciar lapso de recaída:
Lapso: episódio isolado de consumo de cigarro, sem voltar a fumar regularmente.
Recaída: retorno ao consumo regular de cigarros, mesmo em quantidades menores.
Abordagem Efetiva Do Fumante
Entender os mecanismos de dependência à nicotina;
Saber reconhecer o grau de dependência do seu paciente;
Saber reconhecer o grau de motivação do seu paciente;
Saber lidar com síndrome de abstinência, “fissura” e como prevenir recaída;
Ter argumentações convincentes para motivar os fumantes;
Saber usar apoio medicamentoso quando indicado e disponível.
Intervenção intensiva - instrumentos. Avaliação através de questionários:
– Dos hábitos tabágicos (consumo, tentativas de parar, recaídas...)
– Da motivação.
– Da dependência: teste de Fagerström.
– Da privação.
– Tipo de fumador.
– Depressão e ansiedade – teste de HAD.
– De confiança.
– Diagnóstico biológico do tabagismo.
Situações que desencadeiam desejo de fumar:
• Refeições.
• Café.
• Álcool.
• Convívio social.
• Condução.
• Stress.
• Ansiedade.
• Concentração.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Baseada na teoria de Pavlov e Skinner:
Uso de drogas é um comportamento aprendido.
É desencadeado e mantido por eventos e emoções específicos.
É possível de ser modificado com um Tratamento breve e focal.
Estruturado em três níveis:
–Modificação do comportamento de uso e das regras disfuncionais.
–Resolução dos problemas associados.
–Reajuste social e ambiental.
A terapia comportamental é um modelo de intervenção centrado na mudança de regras e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação.
A terapia comportamental é fundamental no tratamento, deve ser sempre utilizada com ou sem o apoio medicamentoso. Ela usa técnicas de modificação de comportamento para interromper a associações: gatilho, fissura de fumar e comportamento de consumo, reforça o não fumar, ensinar habilidades para que se evite o fumo em situações de alto risco ( não se expor as mesmas), manejo dos sintomas da síndrome de abstinência, treinamento de habilidades/prevenção de recaídas.
Usa comportamentos substitutos (exercícios) – usa habilidades de recusa, positividade–evitar incentivos associados ao tabagismo( cinzeiros,cigarros,isqueiros) – prevenir a recaída, lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (regras) na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo.
Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento
A postura do psicoterapeuta na abordagem do fumante deve envolver: empatia, respeito e acolhimento.
Apoio Medicamentoso
Objetivos:
Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência.
Deve ser sempre utilizado com a abordagem comportamental.
Situações potenciais para utilização do apoio medicamentoso
Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
Pacientes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fumam, no mínimo 10 cigarros por dia;
Pacientes com Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5;
Pacientes que tentaram parar com abordagem comportamental, e não conseguiram devido a sintomas de abstinência insuportáveis;
Não haver contra-indicações clínicas.
Conclusões
A abordagem comportamental é o eixo do tratamento.
O apoio medicamentoso pode complementar a abordagem comportamental em casos específicos.
Referencias Bibliográficas
Tratamentos não Farmacológicos para o Tabagismo-Presman,S e col.-Rev.Psiq.Clin.32(5);267-275,2005
Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina Marques, A C e col Rev.Bras.Psiquiatr.vol 23(4); dez 2001. Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Group behaviour therapy programmes for smoking cessation- The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).
Individual behavioural therapy counselling for smoking cessation-The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).
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