Depressão e transtorno bipolar

O transtorno depressivo maior e o transtorno bipolar I possuem como patologia crítica os transtornos do humor, o estado emocional interno mais constante de uma pessoa, e não do afeto, a expressão externa do conteúdo emocional atual. O humor pode ser normal, elevado ou deprimido. As pessoas normais experimentam uma ampla faixa de humores. Os transtornos do humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda de senso de controle e uma experiência subjetiva de grande sofrimento. Os pacientes com humor deprimido tem perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda de apetite, e pensamentos sobre morte e suicídio. Outros sinais e sintomas incluem alterações nos níveis de atividade, capacidade cognitivas, linguagem e funções vegetativas (como sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Essas mudanças quase sempre comprometem o funcionamento interpessoal, social e ocupacional.

O transtorno depressivo maior é um transtorno comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% a 25% em mulheres. O transtorno bipolar I é menos comum do que o transtorno depressivo maior, com uma prevalência de cerca de 1%. A prevalência de depressão unipolar é duas vezes maior no sexo feminino, com idade média de início de 40 anos e que não tem relações interpessoais íntimas, são divorciadas ou separadas.
A base causal é desconhecida. Os fatores causais podem ser divididos em fatores biológicos, genéticos e psicossociais.

- Fatores Biológicos: um grande número de estudos relata várias anormalidades nos metabólitos das aminas biogênicas, como a noradrenalina que sugere uma regulagem para baixo dos receptores b
-adrenérgicos e receptores pré-sinápticos a 2-adrenérgicos, levando uma diminuição da quantidade de noradrenalina liberada. Outra amina biogênica relacionada é a serotonina, sendo que as evidências são que sua depleção pode precipitar a depressão e o fato de que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e outros antidepressivos serotonérgicos foram eficazes no seu tratamento. A dopamina também estaria associada à fisiopatologia da depressão sendo que estaria diminuída na depressão e aumentada na mania.
- Fatores Genéticos: os dados genéticos indicam fortemente que a genética é um fator significativo no desenvolvimento de um transtorno de humor. O componente é mais forte para a transmissão do transtorno bipolar I do que para a transmissão do transtorno depressivo maior.
- Fatores Psicossociais: uma observação clínica relatada é que acontecimentos vitais estressantes precedem os primeiros episódios do humor. Outra associação ocorre entre o funcionamento da família e o início do curso dos transtornos do humor.

Diagnóstico

O diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior é feito a partir da análise de critérios para um episódiodepressivo maior à parte dos critérios para diagnósticos relacionados à depressão. Os critérios são:

A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança no funcionamento anterior; pelo menos, um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer:

1.humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observações por outros (por ex., parece prestes a chorar). Obs: em crianças e adolescentes pode ser humor irritável
2.interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
3.perda ou ganho significativo de peso quando não está realizando dieta ou diminuição ou aumento no apetite quase todos os dias
4.insônia ou hipersonia quase todos os dias
5.agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
6.fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7.sensação de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias
8.capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias
9.pensamentos recorrentes sobre morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometê-lo.

B) Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.

C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D) Os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou uma condição médica geral.

E) Os sintomas não são melhor explicados por Luto, isto é, após perda de alguém amado, persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado comprometimento funcional, preocupação mórbida com inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Os critérios para especificar a gravidade e remissão para o Episódio Depressivo Maior são:

Leve: poucos sintomas em excesso daqueles exigidos para o diagnóstico e eles resultam, apenas, em pequeno comprometimento no funcionamento ocupacional, de atividades sociais habituais ou relacionamentos com outros.
Moderada: sintomas de comprometimento funcional entre "leves" e "severos".
Severo com aspectos psicóticos: delírios ou alucinações. Aspectos psicóticos congruentes como humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo é inteiramente consistente com os temas depressivos
típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Aspectos psicóticos incongruentes com o humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Estão incluídos sintomas como delírios persecutórios, inserção de pensamentos, irradiação de pensamentos e delírios de controle.
Em remissão parcial: sintomas de um Episódio Depressivo Maior estão presentes, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe um período sem quaisquer sintomas significativos de um Episódio Depressivo Maior durando menos que 2 meses após o término de um Episódio Depressivo Maior.
Em remissão plena: durando os últimos 2 meses, ausência de sinais ou sintomas significativos da perturbação que estiveram presentes.

No Transtorno Bipolar, os critérios para o Episódio Maníaco são:

A) Um período distinto do humor expansivo anormal e persistentemente elevado ou irritável, durando pelo menos, uma semana.

B) Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram e estiveram presentes em um grau significativo:

1.auto-estima inflada ou grandiosidade
2.necessidade diminuída de sono
3.mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando
4.fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
5.distração
6.aumento na atividade dirigida ao objetivo ou agitação psicomotora
7.envolvimento excessivo com atividades agradáveis com um alto potencial para conseqüências dolorosas.

C) Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.

D) A perturbação do humor é suficientemente severa para causar comprometimento acentuado no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

E) Os sintomas não são devido ao efeito fisiológico direto de uma substância ou uma condição médica.

Características Trans-Seccionais dos Sintomas

O DSM–IV define três características sintomáticas adicionais que podem ser usadas na descrição dos pacientes com transtorno do Humor. Limitadas a descrição de episódios psicóticos: (características melancólicas e características atípicas). A características catatônica pode ser aplicada a episódios depressivos e a maníacos

A importância potencial da identificação de características melancólicas em episódios depressivos maiores consiste em identificar um grupo de pacientes que respondem melhor ao tratamento farmacoterápico que os que não tem características melancólicas. Os critérios são especificar se:

Com características melancólicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior atual ou mais recente no transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II, apenas se este é o tipo mais recente de episódio do humor.

A) Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante um período mais severo do episódio atual.

1.perda do prazer por todas ou quase todas as atividades
2.falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece)

B)Três ou mais dos seguintes

1.qualidade distinta do humor depressivo (isto se, o humor depressivo é experienciado como distintamente diferente da espécie de sensação experienciada após a morte de alguém amado)
2.depressão piora regularmente pela manhã
3.despertar nas primeiras horas da manhã (pelo menos 2 horas antes do horário normal de despertar)
4.acentuado retardo ou agitação psicomotora
5.anorexia ou perda de peso significativas
6.culpa excessiva ou inapropriada

A principal implicação para o tratamento das características atípicas é a de que os pacientes estão mais propensos a responderem a inibidores da monoaminoxidase do que a drogas tricíclicas. O assunto ainda é tema de controvérsias. Os critérios são especificar se:

Com características atípicas: (pode ser aplicado quando essas características predominam durante as 2 semanas mais recentes de um Episódio Depressivo Maior no transtorno Depressivo Maior ou no Transtorno bipolar I ou Transtorno Bipolar II, quando o episódio Depressivo maior é o tipo mais recente de episódio do humor, ou quando essas características predominam durante 2 anos mais recentes do Transtorno Distímico).

A) Reatividade do Humor ( isto é, o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)

B) Dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1.ganho significativo de peso ou aumento do apetite
2.hipersonia
3.paralisia "como chumbo"( isto é, sensações de peso , "como chumbo" nos braços e nas pernas)
4.padrão duradouro de sensibilidade a rejeição interpessoal (não limitado a episódios de perturbação do humor) que resulta em comprometimento social ou ocupacional significativo

C) Não são satisfeitos os critérios para Com Aspectos Melancólicos ou Com Características Catatônicas durante o mesmo episódio.

Os sintomas principais da catatonia, podem ser vistos na esquizofrenia tanto catatônica quanto não catatônica, transtorno depressivo maior (freqüentemente com aspectos psicóticos e transtornos neurológicos). São, no entanto, mais freqüentes no transtorno Bipolar I.
A inclusão de um tipo catatônico específico dos transtorno do humor ajuda a equilibrar a diferença de um tipo catatônico de esquizofrenia. A presença de características catatônicas também se mostrará importante no diagnóstico e tratamento. Os critérios para especificar características catatônicas são:

Com características catatônicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior, episódio maníaco ou Episódio Misto Atual, ou mais recente, no Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II.

O quadro clínico é dominado, por pelo menos, dois dos seguintes:

1.Imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor
2.Atividade motora excessiva (aparentemente sem objetivo e não influenciada por estímulos externos)
3.Negativismo extremo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as instruções ou
manutenção de uma postura rígida contra tentativas para ser motivado) ou mutismo
4.Peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas bizarras ou inapropriadas), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes
5.Ecolalia ou ecopraxia.

O DSM-IV inclui critérios distintos para três especificadores de curso dos transtornos do Humor.

Ciclagem rápida: pelo menos quatro episódios dentro do período de 12 meses

Padrão sazonal: Os pacientes com um padrão sazonal em seus transtornos do humor tendem a experimentar episódios depressivos durante alguns períodos do ano, mais habitualmente no inverno

Início no Pós-Parto: Se o início dos sintomas ocorre dentro de quatro semanas do pós parto.

Características Clínicas

Episódios Depressivos (Características que se somam aos critérios do DSM-IV)

Humor deprimido e perda de interesse ou prazer são os sintomas básicos da depressão. Freqüentemente descrevem o sintoma de depressão como sendo uma dor emocional lancinante. Cerca de 2/3 dos pacientes deprimidos pensam em suicídio e 10-15% cometem suicídio. Quase todos os pacientes deprimidos quixam-se de uma diminuição da energia que resulta em dificuldades para terminar tarefas, ir a escola e tem motivação diminuída para assumir novos projetos. 80% queixam-se de problemas para dormir. Muitos tem perda de apetite e perda de peso, mas o inverso pode se dar. A ansiedade atinge até 90% dos deprimidos. O paciente tem um elevado insight com relação à doença e maximizam os sintomas. Toda informação que o paciente depressivo informa, enfatiza excessivamente o lado ruim e menospreza o lado bom. A depressão é mais comum em idosos que na popula&c cedil;ão geral.
Episódios Maníacos (Características que se somam às dos critérios do DSM-IV para episódio maníaco)
Um humor elevado e expansivo é o marco característico de um episódio maníaco. O humor elevado é eufórico e freqüentemente contagiante . Há baixa tolerância à frustração. Jogo patológico com tendência para despir-se em locais públicos, bijuterias e roupas em cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes são também característicos. Os pacientes em episódios Maníacos em 75% dos casos são agressivos ou ameaçadores. Apresentam julgamento em relação às suas ações diminuído e insight diminuído em relação à doença. Não são confiáveis em suas afirmações.

Diagnóstico Diferencial:

a.Transtorno Depressivo Maior: Diferenciá-lo de transtornos médicos (Ex.: uso de medicamentos); Condições Neurológicas (Doença de Parkinson), Doenças causadoras de Demência; doença cérebro-vasculares e epilepsia.; Luto sem Complicações ( não é considerado um transtorno mental,embora cerca de 1/3 de todos os cônjuges enlutados possam reunir os critérios diagnósticos para transtorno Depressivo Maior em determinado momento.
b.Transtorno Bipolar I: Diferenciá-lo de: Condições médicas (por exemplo: uso de antidepressivos, outros medicamentos); quando o paciente se apresenta em episódio de mania o diagnóstico diferencial inclui transtorno bipolar II, transtorno ciclotímico, transtorno do humor devido a uma condição médica geral; transtornos da personalidade boderline, narcisista, histriônica e anti-social; Esquizofrenia.

Curso e Prognóstico

a.Transtorno Depressivo Maior

Início: Cerca de 50% dos pacientes têm sintomas depressivos significativos antes de ser
identificado o primeiro episódio de transtorno depressivo maior. 50% dos episódios ocorrem antes do 40 anos de idade

Duração: Episódio depressivo não tratado: Dura de 6 a 13 meses; Tratado: dura cerca de 3 meses. O número médio de episódios depressivos ao longo de um período de 20 anos é cinco ou seis.

Desenvolvimento de Episódios Maníacos: 5 a 10% dos pacientes com um diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior têm um episódio maníaco dentro de 6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo. Isso em geral se dá aos 32 anos após o paciente já ter tido 4 episódios depressivos.

Prognóstico

O transtorno depressivo não é um transtorno benigno. Ele tende a ser crônico e com recaídas.
Indicadores de bom prognóstico: Episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e uma curta estada hospitalar, dentre outros
Indicadores de mau prognóstico: Coexistência de transtorno distímico, abuso de álcool, sintomas de transtorno da ansiedade, e história de mais de uma hospitalização por episódio anterior de depressão.

b.Transtorno Bipolar I

Geralmente inicia-se pela depressão e é um transtorno recorrente. Os episódios maníacos típicos tem um início rápido, mas podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um episódio maníaco dura três meses em tratamento, e a medicação não deve ser suspensa antes que decorra este período.

O transtorno Bipolar I pode afetar tanto crianças jovens quanto idoso.

Prognóstico

Prognóstico pior do que os pacientes com transtorno depressivo maior.
Sinais de bom prognóstico: Duração curta dos episódio maníacos, início tardio, poucos pensamento suicidas e poucos problemas médicos ou psiquiátricos coexistentes pesam par um bom prognóstico.
Indicadores de mau prognóstico: Fraco estado ocupacional pré-mórbido, dependência de álcool, aspectos psicóticos, características depressivas entre os episódios depressivos e sexo masculino.

Tratamento:

O tratamento dos transtornos do humor deve ser dirigido para vários objetivos, como garantir a segurança do paciente, garantir uma completa avaliação diagnóstica e ter um plano de tratamento que aborde não apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.

A maioria dos estudos indicam que a combinação da psicoterapia comportamental e da farmacoterapia é o tratamento mais efetivo para o transtorno depressivo maior.

Terapia Comportamental baseada em regras do indivíduo. Focaliza as distorções cognitivas supostamente presentes no transtorno depressivo maior. Os principais objetivos são oferecer alívio sintomático por alteração dos pensamentos-alvo, identificar regras autodestrutivas, modificar suposições errôneas específicas e promover autocontrole sobre padrões de pensamento relacionados a regras construídas ao decorrer de sua história. A maioria dos estudos descobriu que a terapia comportamental tem eficácia igual à da farmacoterapia, está associada com menos efeitos colaterais e com melhor seguimento que a farmacoterapia.

Terapia comportamental baseada no Treinamento de habilidades sociais e no reforçamento positivo. Procura oferecer alívio sintomático pela solução de problemas interpessoais atuais; reduzir estresse envolvendo família ou trabalho; melhorar habilidades de comunicação interpessoal. Este tratamento baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam no recebimento de pouco feedback positivo da sociedade, talvez, até mesmo de uma rejeição franca. Abordando os comportamentos mal-adaptativos na terapia, os pacientes aprendem a funcionar no mundo de modo a receberem reforço positivo.

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