Tratamento comportamental - terapia comportamental para dependência ao cigarro - tabagismo - Parar de fumar - antitabagismo- anti-tabagismo - Campinas

DEPENDÊNCIA QUÍMICA:
"O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde".


"Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”.


OMS e Associação Americana de Psiquiatria

Aspectos da dependência:
Compulsão: Forte desejo de consumir uma substância.

Tolerância: Necessidade de doses cada vez maiores da substância para alcançar efeitos inicialmente conseguidos com doses menores.

Síndrome de Abstinência: Aparecimento de sintomas desagradáveis quando se pára o uso de uma substância.


A nicotina como droga:
Propriedades psicoativas
Padrão de auto administração
Compulsão
Tolerância farmacológica
Síndrome de abstinência

Obs.: Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997- F17.1


Componentes da dependência de nicotina:
Físico, psicológico e condicionamentos.


Os fatores motivadores para parar de fumar são: dinheiro, sentimento de descontrole da vida, melhorar saúde e qualidade de vida, receio de uma doença causada pelo tabaco, dar o exemplo, aprovação familiar e social, auto-disciplina, respeitar direitos dos não fumadores e outras razões

Os fatores motivadores específicos para parar de fumar são:
Adolescentes: Mau hálito, dentes manchados, sentir-se dependente dos cigarros, dor de garganta, tosse, dispnéia que afeta os esportes, infecções respiratórias freqüentes.

Adultos assintomáticos: Há 2x mais chances de ter problemas cardíacos, 6X mais risco de desenvolver enfisema, 10X mais risco de câncer de pulmão, menor expectativa de vida, custo dos cigarros, custo de dias de trabalho perdidos, mau hálito, inconveniência social, rugas, mal cheiro. Infecções respiratórias, bronquite, faringite, insuficiência respiratória, úlceras, anginas, osteoporose, esofagite, doença gengival.
Grávidas: Maior risco de morte fetal e aborto espontâneo, maior risco de menor peso ao nascer.
Pais: Aumento de freqüência de tosse e infecções respiratórias entre filhos de fumantes.
Fumantes recentes: “É mais fácil parar agora”.
Fumantes antigos: Menor risco de doenças respiratórias e câncer se parar de fumar.
História familiar de doença cardíaca, câncer: Risco de morte aumentada pelo cigarro.
Qualquer fumante: Dinheiro poupado, sentir-se melhor, viver bem, conhecer os netos, trabalhar mais, viver com menos doenças.

Dificultadores Principais: “estresse”, ganho de peso, fissura/“cravings”, fumar automático, história de fracasso, família e co-morbidade psiquiátrica.

1) Estresse:
Fumantes acreditam que fumar ajuda a diminuir o estresse.
Ficam surpresos quando descobrem que a nicotina é um estimulante que faz o coração bater mais rápido e aumenta a pressão sangüínea.
Então, porque muitos fumantes se sentem mais calmos e relaxados quando fumam?

Por Que o cigarro relaxa?
1) Se a pessoa é uma fumante, o corpo dela está acostumado a receber uma quantidade de nicotina. Quando os níveis de nicotina ficam abaixo dessa quantidade, a pessoa se sente desconfortável. Então, quando é colocada mais nicotina no corpo, “se sente melhor” porque a nicotina voltou a ficar nos níveis necessários;
2) Todo fumante costuma fumar milhões de vezes em situações de estresse que acaba conectando este sentimento “de se sentir melhor” que a nicotina traz, com estar no controle da sua vida e de seus problemas, além do sentimento de relaxamento. Acaba por acreditar que fumar faz com que ele se sinta mais calmo e com o controle;
3) Toda vez que o tabagista fuma um cigarro, ele respira devagar e profundamente, e isso é uma forma eficiente de relaxamento. O que o fumante não sabe é que esta forma de respirar pode ajudá-lo sem o cigarro.
4) É muito importante para o fumante entender que é ele, e não o cigarro, que sempre resolve os seus problemas e obtém o relaxamento. O cigarro não paga contas, faz o trânsito andar rápido ou devagar, ou ajuda a lidar com o chefe. Além disso, não possui nenhuma substância especial para obter relaxamento.

Como lidar com o estresse:
Lembrar que o cigarro é um objeto inanimado. Ele não faz mágicas.
Achar novas maneiras de lidar com o estresse - a maneira antiga era fumar.
Reduzir o número de situações estressantes da vida.

Como reduzir o estresse na vida:
Comer de forma saudável;
Dormir o suficiente para descansar;
Fazer exercício físico, se não se exercitar, caminhar pelo menos 20 minutos;
Focalizar as boas coisas que possuir na vida;
Aceitar as coisas que não pode modificar;
Separar uma hora do dia para relaxar, usar fitas de relaxamento ou meditação;
Escrever as coisas que estão causando estresse e propor três alternativas de soluções para cada uma.

2) Barreiras – Ganho de Peso:
Barreira para cessação principalmente em mulheres.

Fator para recaída:
27% o “ganho de peso” é razão para recaída;
22% a “possibilidade de ganho de peso” é razão para recaída.

Motivo para começar a fumar
Meninas começam a fumar porque têm medo de engordar e acham que fumar emagrece.
Fumantes pesam menos que não fumantes:
Fumantes pesam de 1,1 a 6,8 kg a menos, pelo relato do US Surgeon General Report (1988).
Aumento de peso ao parar de fumar:
79% dos fumantes engordam segundo US Surgeon General Report (1990);
Ganho médio de peso - 2 a 4 quilos;
50% dos fumantes engordam menos;
10% ganham entre 11 e 13,5 kg.

Mudanças nas taxas metabólicas:
Nicotina aumenta o metabolismo.

Aumento na ingestão de alimentos:
Recuperação do paladar e olfato;
Ansiedade;
Hábito de colocar algo na boca;
Premiação.

Característica do ganho de peso:
É temporário e a maior parte ocorre nos primeiros meses.

O que fazer para não ganhar peso?
Estimular atividades físicas;
Não iniciar dietas alimentares;
Usar alimentação balanceada;
Fazer 4 refeições diárias;
Beber bastante água;
Usar opção de baixa caloria ao beliscar.

Conclusões:
Ganho de peso pode impedir a cessação;
Fumar é mais perigoso para a saúde que alguns quilos a mais;
Concentrar na cessação do tabagismo;
Dieta só quando estabilizar;
Estimule a adoção de estilos saudáveis de vida.

3) Fissura/“cravings”
Está relacionada à dependência física.
“Vontade é coisa que dá e passa!”
Evitar
Escapar
Distrair
Adiar

Fumar automático (Dependência de Hábito).
Mudanças simples na rotina para cortar o automático.
Não ter cigarro próximo.

4) História de fracasso
História de fracassos anteriores influenciam drasticamente na sensação de competência (auto-eficácia) do paciente para iniciar o processo de abstinência.
É fundamental a revisão das tentativas anteriores para que se possa criar novas estratégias.
Muitas vezes o fato do paciente se sentir um fracassado justifica a realização de um trabalho Motivacional.

5) A Família Motivador ou Dificultador?
Apoiar sem perseguir;
Fumar como forma de comunicação;
Competitividade entre casais fumantes;
Sabotagens;
Suportar o período de síndrome de abstinência.

6) Co-morbidades psiquiátricas
Depressão;
Alcoolismo;
Esquizofrenia;
Outras Drogas;
Cerca de 30% dos fumantes podem ter história de depressão e 20% ou mais podem ter história de abuso e dependência de álcool;
O fator que mais contribui para o fracasso na cessação de fumar é a associação do tabagismo com distúrbios psiquiátricos;
A prevalência de tabagismo em pacientes psiquiátricos é maior do que na população em geral;
A depressão é o distúrbio psiquiátrico mais freqüentemente associado ao tabagismo. Fiore et al.2000
A prevalência de fumantes entre alcoolistas é de 83%;
Uma vez o alcoolista tendo experimentado cigarro, existe uma chance muito grande de se tornar fumante regular;
É comprovada a associação entre fumantes pesados e bebedores pesados.
46% dos pacientes em tratamento para outras drogas querem deixar de fumar;
Poucos querem tratamentos simultâneos;
Muitos pacientes em tratamento para outras drogas consideram mais difícil deixar de fumar;
Parar de fumar pode contribuir para manter a abstinência de outras drogas.

Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Deixar de fumar é um processo.
Leva tempo.
A média de tentativa por fumantes é de 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
O tabagismo está classificado pela OMS, no grupo dos transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de substâncias psicoativas (nicotina) - CID 10.
O profissional de saúde é modelo de comportamento.

Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Definir fumante e ex-fumante:
Fumante: fumou mais de 100 cigarros (5 maços) na vida, e fuma atualmente;
Ex-fumante: não fuma atualmente.

Diferenciar lapso de recaída:
Lapso: episódio isolado de consumo de cigarro, sem voltar a fumar regularmente.
Recaída: retorno ao consumo regular de cigarros, mesmo em quantidades menores.

Abordagem Efetiva Do Fumante
Entender os mecanismos de dependência à nicotina;
Saber reconhecer o grau de dependência do seu paciente;
Saber reconhecer o grau de motivação do seu paciente;
Saber lidar com síndrome de abstinência, “fissura” e como prevenir recaída;
Ter argumentações convincentes para motivar os fumantes;
Saber usar apoio medicamentoso quando indicado e disponível.

Intervenção intensiva - instrumentos. Avaliação através de questionários:
– Dos hábitos tabágicos (consumo, tentativas de parar, recaídas...)
– Da motivação.
– Da dependência: teste de Fagerström.
– Da privação.
– Tipo de fumador.
– Depressão e ansiedade – teste de HAD.
– De confiança.
– Diagnóstico biológico do tabagismo.

Situações que desencadeiam desejo de fumar:
• Refeições.
• Café.
• Álcool.
• Convívio social.
• Condução.
• Stress.
• Ansiedade.
• Concentração.

TERAPIA COMPORTAMENTAL

Baseada na teoria de Pavlov e Skinner:
Uso de drogas é um comportamento aprendido.
É desencadeado e mantido por eventos e emoções específicos.
É possível de ser modificado com um Tratamento breve e focal.

Estruturado em três níveis:
–Modificação do comportamento de uso e das regras disfuncionais.
–Resolução dos problemas associados.
–Reajuste social e ambiental.

A terapia comportamental é um modelo de intervenção centrado na mudança de regras e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação.

A terapia comportamental é fundamental no tratamento, deve ser sempre utilizada com ou sem o apoio medicamentoso. Ela usa técnicas de modificação de comportamento para interromper a associações: gatilho, fissura de fumar e comportamento de consumo, reforça o não fumar, ensinar habilidades para que se evite o fumo em situações de alto risco ( não se expor as mesmas), manejo dos sintomas da síndrome de abstinência, treinamento de habilidades/prevenção de recaídas.
Usa comportamentos substitutos (exercícios) – usa habilidades de recusa, positividade–evitar incentivos associados ao tabagismo( cinzeiros,cigarros,isqueiros) – prevenir a recaída, lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (regras) na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo.

Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento

A postura do psicoterapeuta na abordagem do fumante deve envolver: empatia, respeito e acolhimento.


Apoio Medicamentoso
Objetivos:
Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência.
Deve ser sempre utilizado com a abordagem comportamental.

Situações potenciais para utilização do apoio medicamentoso
Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
Pacientes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fumam, no mínimo 10 cigarros por dia;
Pacientes com Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5;
Pacientes que tentaram parar com abordagem comportamental, e não conseguiram devido a sintomas de abstinência insuportáveis;
Não haver contra-indicações clínicas.

Conclusões
A abordagem comportamental é o eixo do tratamento.
O apoio medicamentoso pode complementar a abordagem comportamental em casos específicos.

Referencias Bibliográficas

Tratamentos não Farmacológicos para o Tabagismo-Presman,S e col.-Rev.Psiq.Clin.32(5);267-275,2005
Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina Marques, A C e col Rev.Bras.Psiquiatr.vol 23(4); dez 2001. Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Group behaviour therapy programmes for smoking cessation- The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).
Individual behavioural therapy counselling for smoking cessation-The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).

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