segunda-feira, 21 de janeiro de 2008

Tratamento comportamental - terapia comportamental para dependência ao cigarro - tabagismo - Parar de fumar - antitabagismo- anti-tabagismo - Campinas

DEPENDÊNCIA QUÍMICA:
"O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde".


"Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”.


OMS e Associação Americana de Psiquiatria

Aspectos da dependência:
Compulsão: Forte desejo de consumir uma substância.

Tolerância: Necessidade de doses cada vez maiores da substância para alcançar efeitos inicialmente conseguidos com doses menores.

Síndrome de Abstinência: Aparecimento de sintomas desagradáveis quando se pára o uso de uma substância.


A nicotina como droga:
Propriedades psicoativas
Padrão de auto administração
Compulsão
Tolerância farmacológica
Síndrome de abstinência

Obs.: Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997- F17.1


Componentes da dependência de nicotina:
Físico, psicológico e condicionamentos.


Os fatores motivadores para parar de fumar são: dinheiro, sentimento de descontrole da vida, melhorar saúde e qualidade de vida, receio de uma doença causada pelo tabaco, dar o exemplo, aprovação familiar e social, auto-disciplina, respeitar direitos dos não fumadores e outras razões

Os fatores motivadores específicos para parar de fumar são:
Adolescentes: Mau hálito, dentes manchados, sentir-se dependente dos cigarros, dor de garganta, tosse, dispnéia que afeta os esportes, infecções respiratórias freqüentes.
Adultos assintomáticos: Há 2x mais chances de ter problemas cardíacos, 6X mais risco de desenvolver enfisema, 10X mais risco de câncer de pulmão, menor expectativa de vida, custo dos cigarros, custo de dias de trabalho perdidos, mau hálito, inconveniência social, rugas, mal cheiro. Infecções respiratórias, bronquite, faringite, insuficiência respiratória, úlceras, anginas, osteoporose, esofagite, doença gengival.
Grávidas: Maior risco de morte fetal e aborto espontâneo, maior risco de menor peso ao nascer.
Pais: Aumento de freqüência de tosse e infecções respiratórias entre filhos de fumantes.
Fumantes recentes: “É mais fácil parar agora”.
Fumantes antigos: Menor risco de doenças respiratórias e câncer se parar de fumar.
História familiar de doença cardíaca, câncer: Risco de morte aumentada pelo cigarro.
Qualquer fumante: Dinheiro poupado, sentir-se melhor, viver bem, conhecer os netos, trabalhar mais, viver com menos doenças.

Dificultadores Principais: “estresse”, ganho de peso, fissura/“cravings”, fumar automático, história de fracasso, família e co-morbidade psiquiátrica.

1) Estresse:
Fumantes acreditam que fumar ajuda a diminuir o estresse.
Ficam surpresos quando descobrem que a nicotina é um estimulante que faz o coração bater mais rápido e aumenta a pressão sangüínea.
Então, porque muitos fumantes se sentem mais calmos e relaxados quando fumam?

Por Que o cigarro relaxa?
1) Se a pessoa é uma fumante, o corpo dela está acostumado a receber uma quantidade de nicotina. Quando os níveis de nicotina ficam abaixo dessa quantidade, a pessoa se sente desconfortável. Então, quando é colocada mais nicotina no corpo, “se sente melhor” porque a nicotina voltou a ficar nos níveis necessários;
2) Todo fumante costuma fumar milhões de vezes em situações de estresse que acaba conectando este sentimento “de se sentir melhor” que a nicotina traz, com estar no controle da sua vida e de seus problemas, além do sentimento de relaxamento. Acaba por acreditar que fumar faz com que ele se sinta mais calmo e com o controle;
3) Toda vez que o tabagista fuma um cigarro, ele respira devagar e profundamente, e isso é uma forma eficiente de relaxamento. O que o fumante não sabe é que esta forma de respirar pode ajudá-lo sem o cigarro.
4) É muito importante para o fumante entender que é ele, e não o cigarro, que sempre resolve os seus problemas e obtém o relaxamento. O cigarro não paga contas, faz o trânsito andar rápido ou devagar, ou ajuda a lidar com o chefe. Além disso, não possui nenhuma substância especial para obter relaxamento.




Como lidar com o estresse:
Lembrar que o cigarro é um objeto inanimado. Ele não faz mágicas.
Achar novas maneiras de lidar com o estresse - a maneira antiga era fumar.
Reduzir o número de situações estressantes da vida.

Como reduzir o estresse na vida:
Comer de forma saudável;
Dormir o suficiente para descansar;
Fazer exercício físico, se não se exercitar, caminhar pelo menos 20 minutos;
Focalizar as boas coisas que possuir na vida;
Aceitar as coisas que não pode modificar;
Separar uma hora do dia para relaxar, usar fitas de relaxamento ou meditação;
Escrever as coisas que estão causando estresse e propor três alternativas de soluções para cada uma.

2) Barreiras – Ganho de Peso:
Barreira para cessação principalmente em mulheres.

Fator para recaída:
27% o “ganho de peso” é razão para recaída;
22% a “possibilidade de ganho de peso” é razão para recaída.

Motivo para começar a fumar
Meninas começam a fumar porque têm medo de engordar e acham que fumar emagrece.
Fumantes pesam menos que não fumantes:
Fumantes pesam de 1,1 a 6,8 kg a menos, pelo relato do US Surgeon General Report (1988).
Aumento de peso ao parar de fumar:
79% dos fumantes engordam segundo US Surgeon General Report (1990);
Ganho médio de peso - 2 a 4 quilos;
50% dos fumantes engordam menos;
10% ganham entre 11 e 13,5 kg.

Mudanças nas taxas metabólicas:
Nicotina aumenta o metabolismo.

Aumento na ingestão de alimentos:
Recuperação do paladar e olfato;
Ansiedade;
Hábito de colocar algo na boca;
Premiação.

Característica do ganho de peso:
É temporário e a maior parte ocorre nos primeiros meses.

O que fazer para não ganhar peso?
Estimular atividades físicas;
Não iniciar dietas alimentares;
Usar alimentação balanceada;
Fazer 4 refeições diárias;
Beber bastante água;
Usar opção de baixa caloria ao beliscar.

Conclusões:
Ganho de peso pode impedir a cessação;
Fumar é mais perigoso para a saúde que alguns quilos a mais;
Concentrar na cessação do tabagismo;
Dieta só quando estabilizar;
Estimule a adoção de estilos saudáveis de vida.

3) Fissura/“cravings”
Está relacionada à dependência física.
“Vontade é coisa que dá e passa!”
Evitar
Escapar
Distrair
Adiar

Fumar automático (Dependência de Hábito).
Mudanças simples na rotina para cortar o automático.
Não ter cigarro próximo.

4) História de fracasso
História de fracassos anteriores influenciam drasticamente na sensação de competência (auto-eficácia) do paciente para iniciar o processo de abstinência.
É fundamental a revisão das tentativas anteriores para que se possa criar novas estratégias.
Muitas vezes o fato do paciente se sentir um fracassado justifica a realização de um trabalho Motivacional.

5) A Família Motivador ou Dificultador?
Apoiar sem perseguir;
Fumar como forma de comunicação;
Competitividade entre casais fumantes;
Sabotagens;
Suportar o período de síndrome de abstinência.

6) Co-morbidades psiquiátricas
Depressão;
Alcoolismo;
Esquizofrenia;
Outras Drogas;
Cerca de 30% dos fumantes podem ter história de depressão e 20% ou mais podem ter história de abuso e dependência de álcool;
O fator que mais contribui para o fracasso na cessação de fumar é a associação do tabagismo com distúrbios psiquiátricos;
A prevalência de tabagismo em pacientes psiquiátricos é maior do que na população em geral;
A depressão é o distúrbio psiquiátrico mais freqüentemente associado ao tabagismo. Fiore et al.2000
A prevalência de fumantes entre alcoolistas é de 83%;
Uma vez o alcoolista tendo experimentado cigarro, existe uma chance muito grande de se tornar fumante regular;
É comprovada a associação entre fumantes pesados e bebedores pesados.
46% dos pacientes em tratamento para outras drogas querem deixar de fumar;
Poucos querem tratamentos simultâneos;
Muitos pacientes em tratamento para outras drogas consideram mais difícil deixar de fumar;
Parar de fumar pode contribuir para manter a abstinência de outras drogas.

Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Deixar de fumar é um processo.
Leva tempo.
A média de tentativa por fumantes é de 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
O tabagismo está classificado pela OMS, no grupo dos transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de substâncias psicoativas (nicotina) - CID 10.
O profissional de saúde é modelo de comportamento.

Todo Profissional De Saúde Precisa Saber Que:
Definir fumante e ex-fumante:
Fumante: fumou mais de 100 cigarros (5 maços) na vida, e fuma atualmente;
Ex-fumante: não fuma atualmente.

Diferenciar lapso de recaída:
Lapso:
episódio isolado de consumo de cigarro, sem voltar a fumar regularmente.
Recaída: retorno ao consumo regular de cigarros, mesmo em quantidades menores.

Abordagem Efetiva Do Fumante
Entender os mecanismos de dependência à nicotina;
Saber reconhecer o grau de dependência do seu paciente;
Saber reconhecer o grau de motivação do seu paciente;
Saber lidar com síndrome de abstinência, “fissura” e como prevenir recaída;
Ter argumentações convincentes para motivar os fumantes;
Saber usar apoio medicamentoso quando indicado e disponível.

Intervenção intensiva - instrumentos. Avaliação através de questionários:
– Dos hábitos tabágicos (consumo, tentativas de parar, recaídas...)
– Da motivação.
– Da dependência: teste de Fagerström.
– Da privação.
– Tipo de fumador.
– Depressão e ansiedade – teste de HAD.
– De confiança.
– Diagnóstico biológico do tabagismo.

Situações que desencadeiam desejo de fumar:
• Refeições.
• Café.
• Álcool.
• Convívio social.
• Condução.
• Stress.
• Ansiedade.
• Concentração.


TERAPIA COMPORTAMENTAL

Baseada na teoria de Pavlov e Skinner:
Uso de drogas é um comportamento aprendido.
É desencadeado e mantido por eventos e emoções específicos.
É possível de ser modificado com um Tratamento breve e focal.

Estruturado em três níveis:
–Modificação do comportamento de uso e das regras disfuncionais.
–Resolução dos problemas associados.
–Reajuste social e ambiental.

A terapia comportamental é um modelo de intervenção centrado na mudança de regras e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação.

A terapia comportamental é fundamental no tratamento, deve ser sempre utilizada com ou sem o apoio medicamentoso. Ela usa técnicas de modificação de comportamento para interromper a associações: gatilho, fissura de fumar e comportamento de consumo, reforça o não fumar, ensinar habilidades para que se evite o fumo em situações de alto risco ( não se expor as mesmas), manejo dos sintomas da síndrome de abstinência, treinamento de habilidades/prevenção de recaídas.
Usa comportamentos substitutos (exercícios) – usa habilidades de recusa, positividade–evitar incentivos associados ao tabagismo( cinzeiros,cigarros,isqueiros) – prevenir a recaída, lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (regras) na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo.

Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento

A postura do psicoterapeuta na abordagem do fumante deve envolver: empatia, respeito e acolhimento.


Apoio Medicamentoso
Objetivos:
Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência.
Deve ser sempre utilizado com a abordagem comportamental.

Situações potenciais para utilização do apoio medicamentoso
Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
Pacientes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fumam, no mínimo 10 cigarros por dia;
Pacientes com Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5;
Pacientes que tentaram parar com abordagem comportamental, e não conseguiram devido a sintomas de abstinência insuportáveis;
Não haver contra-indicações clínicas.

Conclusões
A abordagem comportamental é o eixo do tratamento.
O apoio medicamentoso pode complementar a abordagem comportamental em casos específicos.

Referencias Bibliográficas

Tratamentos não Farmacológicos para o Tabagismo-Presman,S e col.-Rev.Psiq.Clin.32(5);267-275,2005
Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina Marques, A C e col Rev.Bras.Psiquiatr.vol 23(4); dez 2001. Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Group behaviour therapy programmes for smoking cessation- The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).
Individual behavioural therapy counselling for smoking cessation-The Cochrane Library,Issue 1,2006 (review on february 2005).

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segunda-feira, 14 de janeiro de 2008

Distimia, transtorno distímico

O transtorno distímico é crônico e se caracteriza pela presença de humor deprimido (ou irritável em crianças e adolescentes) durante a maior parte do dia, na maioria dos dias. É comum e afeta 3 a 5% da população geral; 30 a 50% dos pacientes em clínicas psiquiátricas gerais. A prevalência é de 8% em adolescentes jovens e de 5% em meninos e meninas, sendo mais comum em mulheres <64>Diagnóstico e Características Clínicas

O transtorno distímico é crônico e se caracteriza não por episódios, mas pela presença constante de sintomas, cuja gravidade pode variar ao longo do tempo.
A severidade dos sintomas depressivos no transtorno distímico, em geral, é menor que no transtorno depressivo maior, mas a falta de episódios delimitados é que pesa para o diagnóstico de transtorno distímico. Os pacientes com transtorno distímico freqüentemente podem ser sarcásticos, niilistas, rabugentos, exigentes e queixosos. A coexistência de transtorno distímico com outros transtornos mentais é sinal de mau prognóstico

Depressão dupla (Transtorno Distímico + Depressão maior) ocorre em até 40% dos pacientes com transtorno depressivo maior. O tratamento deve ser específico para cada uma das patologias separadamente.
Freqüentemente há alterações dos padrões de sono, de apetite, baixa auto-estima, pessimismo, perda de energia, retardo psicomotor, diminuição do impulso sexual e preocupações exageradas com relação a sua própria saúde.

Os critérios diagnósticos para Transtorno Distímico são:

A) Humor deprimido na maior parte do dia, indicado por relato subjetivo ou observado por outros por pelo menos 2 anos. Obs: Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo um ano.
B) Presença, enquanto deprimido, de duas ou mais das seguintes características:

1.apetite diminuído ou hiperfagia
2.insônia ou hipersonia
3.baixa energia ou fadiga
4.baixa auto-estima
5.fraca concentração ou dificuldade para tomar decisões.

C) Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças e adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas do critério A e B por mais de 2 meses de cada vez.

D) Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por transtorno depressivo maior crônico ou Transtorno Depressivo maior em Remissão Parcial.

Obs: Pode ter ocorrido um episódio depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais e sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do transtorno distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados, quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior

E) Jamais houve um episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F) A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno Psicótico Crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.

G) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.: droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.: hipotireodismo)

H) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Início Precoce: se ocorreu antes dos 21 anos

Início Tardio: se ocorreu aos 21 anos ou mais

Especificar (para 2 anos de Transtorno Distímico mais recente)

Com características atípicas.

Diagnóstico Diferencial

Uso de substâncias. Transtorno depressivo menor que difere do transtorno ciclotímico devido ao fato de os pacientes com transtorno depressivo menor terem humor eutímico entre os episódios.

Transtorno depressivo breve recorrente: difere do transtorno distímico por: seu transtorno é episódico; seus sintomas são mais graves

Curso e Prognóstico

50% dos pacientes apresentam o transtorno antes dos 25 anos com aparecimento insidioso. Os pacientes com sintomas de início precoce estão mais propensos a ter transtorno depressivo maior e transtorno bipolar I no futuro.

O prognóstico de Pacientes com Transtorno Distímico é Variável.

Tratamento

A combinação de farmacoterapia e terapia comportamental parecem ser os métodos de tratamento mais eficazes.



REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Kaplan, Harold I., Sadock, Benjamin J.; Grebb, Jack A. , Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e ....psiquiatria clínica, 7ª edição, Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

Hardman, I.G., Limbird, L.E., Goodman & Gilman – As bases farmacológicas da.terapêutica, 9a ed. México: ....McGraw-Hill Companies, 1997.

Katzung, Bertram G.; Farmacologia Básica e Clínica, 6a edição, Rio de Janeiro: Editora.Guanabara Koogan, 1998.

Bennett, Claude, Plum, Fred. Cecil Tratado de Medicina Interna, 20a edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara .....Koogan, 1997.
Tierney, L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M. A. Current Medical Diagnosis & Treatment, 39th ed, New York: ....McGraw-Hill Companies, 2000.

Dilsaver, S.C., Chen, Y.R., Shoiab, A.M., Swann, A.C. Phenomenology of mania: evidence.for distinct depressed, ....dysphoric and euphoric presentations. American Journal of Psychiatry, 156(3):426-430, mar. 1999.

Turvey, C.L. et al. Polarity sequence, depression, and chronicity in bipolar I disorder. Journal Nervous and Mental ....Disease, 187(3): 181-7, mar. 1999.

Schou, M. The effect of prophylatic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: a.review for clinicians. .....Journal Affective Disorders, 50(2-3):253-9, sep.1998.

Cassidy, F et al. Signs and symptons of mania in pure and mixed episodes. Journal .Affective Disorders, 50(2-3), .....187-201, sep. 1998.

Freeman, M.P., Stoll, A.L. Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. .American Journal of ....Psychiatry, 155(1), 12-21, jan. 1998.


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Depressão e transtorno bipolar

O transtorno depressivo maior e o transtorno bipolar I possuem como patologia crítica os transtornos do humor, o estado emocional interno mais constante de uma pessoa, e não do afeto, a expressão externa do conteúdo emocional atual. O humor pode ser normal, elevado ou deprimido. As pessoas normais experimentam uma ampla faixa de humores. Os transtornos do humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda de senso de controle e uma experiência subjetiva de grande sofrimento. Os pacientes com humor deprimido tem perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda de apetite, e pensamentos sobre morte e suicídio. Outros sinais e sintomas incluem alterações nos níveis de atividade, capacidade cognitivas, linguagem e funções vegetativas (como sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Essas mudanças quase sempre comprometem o funcionamento interpessoal, social e ocupacional.

O transtorno depressivo maior é um transtorno comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% a 25% em mulheres. O transtorno bipolar I é menos comum do que o transtorno depressivo maior, com uma prevalência de cerca de 1%. A prevalência de depressão unipolar é duas vezes maior no sexo feminino, com idade média de início de 40 anos e que não tem relações interpessoais íntimas, são divorciadas ou separadas.
A base causal é desconhecida. Os fatores causais podem ser divididos em fatores biológicos, genéticos e psicossociais.

- Fatores Biológicos: um grande número de estudos relata várias anormalidades nos metabólitos das aminas biogênicas, como a noradrenalina que sugere uma regulagem para baixo dos receptores b
-adrenérgicos e receptores pré-sinápticos a 2-adrenérgicos, levando uma diminuição da quantidade de noradrenalina liberada. Outra amina biogênica relacionada é a serotonina, sendo que as evidências são que sua depleção pode precipitar a depressão e o fato de que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e outros antidepressivos serotonérgicos foram eficazes no seu tratamento. A dopamina também estaria associada à fisiopatologia da depressão sendo que estaria diminuída na depressão e aumentada na mania.
- Fatores Genéticos: os dados genéticos indicam fortemente que a genética é um fator significativo no desenvolvimento de um transtorno de humor. O componente é mais forte para a transmissão do transtorno bipolar I do que para a transmissão do transtorno depressivo maior.
- Fatores Psicossociais: uma observação clínica relatada é que acontecimentos vitais estressantes precedem os primeiros episódios do humor. Outra associação ocorre entre o funcionamento da família e o início do curso dos transtornos do humor.

Diagnóstico

O diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior é feito a partir da análise de critérios para um episódiodepressivo maior à parte dos critérios para diagnósticos relacionados à depressão. Os critérios são:

A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança no funcionamento anterior; pelo menos, um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer:

1.humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observações por outros (por ex., parece prestes a chorar). Obs: em crianças e adolescentes pode ser humor irritável
2.interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
3.perda ou ganho significativo de peso quando não está realizando dieta ou diminuição ou aumento no apetite quase todos os dias
4.insônia ou hipersonia quase todos os dias
5.agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
6.fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7.sensação de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias
8.capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias
9.pensamentos recorrentes sobre morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometê-lo.

B) Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.

C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D) Os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou uma condição médica geral.

E) Os sintomas não são melhor explicados por Luto, isto é, após perda de alguém amado, persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado comprometimento funcional, preocupação mórbida com inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Os critérios para especificar a gravidade e remissão para o Episódio Depressivo Maior são:

Leve: poucos sintomas em excesso daqueles exigidos para o diagnóstico e eles resultam, apenas, em pequeno comprometimento no funcionamento ocupacional, de atividades sociais habituais ou relacionamentos com outros.
Moderada: sintomas de comprometimento funcional entre "leves" e "severos".
Severo com aspectos psicóticos: delírios ou alucinações. Aspectos psicóticos congruentes como humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo é inteiramente consistente com os temas depressivos
típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Aspectos psicóticos incongruentes com o humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Estão incluídos sintomas como delírios persecutórios, inserção de pensamentos, irradiação de pensamentos e delírios de controle.
Em remissão parcial: sintomas de um Episódio Depressivo Maior estão presentes, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe um período sem quaisquer sintomas significativos de um Episódio Depressivo Maior durando menos que 2 meses após o término de um Episódio Depressivo Maior.
Em remissão plena: durando os últimos 2 meses, ausência de sinais ou sintomas significativos da perturbação que estiveram presentes.

No Transtorno Bipolar, os critérios para o Episódio Maníaco são:

A) Um período distinto do humor expansivo anormal e persistentemente elevado ou irritável, durando pelo menos, uma semana.

B) Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram e estiveram presentes em um grau significativo:

1.auto-estima inflada ou grandiosidade
2.necessidade diminuída de sono
3.mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando
4.fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
5.distração
6.aumento na atividade dirigida ao objetivo ou agitação psicomotora
7.envolvimento excessivo com atividades agradáveis com um alto potencial para conseqüências dolorosas.

C) Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.

D) A perturbação do humor é suficientemente severa para causar comprometimento acentuado no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

E) Os sintomas não são devido ao efeito fisiológico direto de uma substância ou uma condição médica.

Características Trans-Seccionais dos Sintomas

O DSM–IV define três características sintomáticas adicionais que podem ser usadas na descrição dos pacientes com transtorno do Humor. Limitadas a descrição de episódios psicóticos: (características melancólicas e características atípicas). A características catatônica pode ser aplicada a episódios depressivos e a maníacos

A importância potencial da identificação de características melancólicas em episódios depressivos maiores consiste em identificar um grupo de pacientes que respondem melhor ao tratamento farmacoterápico que os que não tem características melancólicas. Os critérios são especificar se:

Com características melancólicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior atual ou mais recente no transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II, apenas se este é o tipo mais recente de episódio do humor.

A) Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante um período mais severo do episódio atual.

1.perda do prazer por todas ou quase todas as atividades
2.falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece)

B)Três ou mais dos seguintes

1.qualidade distinta do humor depressivo (isto se, o humor depressivo é experienciado como distintamente diferente da espécie de sensação experienciada após a morte de alguém amado)
2.depressão piora regularmente pela manhã
3.despertar nas primeiras horas da manhã (pelo menos 2 horas antes do horário normal de despertar)
4.acentuado retardo ou agitação psicomotora
5.anorexia ou perda de peso significativas
6.culpa excessiva ou inapropriada

A principal implicação para o tratamento das características atípicas é a de que os pacientes estão mais propensos a responderem a inibidores da monoaminoxidase do que a drogas tricíclicas. O assunto ainda é tema de controvérsias. Os critérios são especificar se:

Com características atípicas: (pode ser aplicado quando essas características predominam durante as 2 semanas mais recentes de um Episódio Depressivo Maior no transtorno Depressivo Maior ou no Transtorno bipolar I ou Transtorno Bipolar II, quando o episódio Depressivo maior é o tipo mais recente de episódio do humor, ou quando essas características predominam durante 2 anos mais recentes do Transtorno Distímico).

A) Reatividade do Humor ( isto é, o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)

B) Dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1.ganho significativo de peso ou aumento do apetite
2.hipersonia
3.paralisia "como chumbo"( isto é, sensações de peso , "como chumbo" nos braços e nas pernas)
4.padrão duradouro de sensibilidade a rejeição interpessoal (não limitado a episódios de perturbação do humor) que resulta em comprometimento social ou ocupacional significativo

C) Não são satisfeitos os critérios para Com Aspectos Melancólicos ou Com Características Catatônicas durante o mesmo episódio.

Os sintomas principais da catatonia, podem ser vistos na esquizofrenia tanto catatônica quanto não catatônica, transtorno depressivo maior (freqüentemente com aspectos psicóticos e transtornos neurológicos). São, no entanto, mais freqüentes no transtorno Bipolar I.
A inclusão de um tipo catatônico específico dos transtorno do humor ajuda a equilibrar a diferença de um tipo catatônico de esquizofrenia. A presença de características catatônicas também se mostrará importante no diagnóstico e tratamento. Os critérios para especificar características catatônicas são:

Com características catatônicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior, episódio maníaco ou Episódio Misto Atual, ou mais recente, no Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II.

O quadro clínico é dominado, por pelo menos, dois dos seguintes:

1.Imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor
2.Atividade motora excessiva (aparentemente sem objetivo e não influenciada por estímulos externos)
3.Negativismo extremo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as instruções ou
manutenção de uma postura rígida contra tentativas para ser motivado) ou mutismo
4.Peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas bizarras ou inapropriadas), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes
5.Ecolalia ou ecopraxia.

O DSM-IV inclui critérios distintos para três especificadores de curso dos transtornos do Humor.

Ciclagem rápida: pelo menos quatro episódios dentro do período de 12 meses

Padrão sazonal: Os pacientes com um padrão sazonal em seus transtornos do humor tendem a experimentar episódios depressivos durante alguns períodos do ano, mais habitualmente no inverno

Início no Pós-Parto: Se o início dos sintomas ocorre dentro de quatro semanas do pós parto.

Características Clínicas

Episódios Depressivos (Características que se somam aos critérios do DSM-IV)

Humor deprimido e perda de interesse ou prazer são os sintomas básicos da depressão. Freqüentemente descrevem o sintoma de depressão como sendo uma dor emocional lancinante. Cerca de 2/3 dos pacientes deprimidos pensam em suicídio e 10-15% cometem suicídio. Quase todos os pacientes deprimidos quixam-se de uma diminuição da energia que resulta em dificuldades para terminar tarefas, ir a escola e tem motivação diminuída para assumir novos projetos. 80% queixam-se de problemas para dormir. Muitos tem perda de apetite e perda de peso, mas o inverso pode se dar. A ansiedade atinge até 90% dos deprimidos. O paciente tem um elevado insight com relação à doença e maximizam os sintomas. Toda informação que o paciente depressivo informa, enfatiza excessivamente o lado ruim e menospreza o lado bom. A depressão é mais comum em idosos que na popula&c cedil;ão geral.
Episódios Maníacos (Características que se somam às dos critérios do DSM-IV para episódio maníaco)
Um humor elevado e expansivo é o marco característico de um episódio maníaco. O humor elevado é eufórico e freqüentemente contagiante . Há baixa tolerância à frustração. Jogo patológico com tendência para despir-se em locais públicos, bijuterias e roupas em cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes são também característicos. Os pacientes em episódios Maníacos em 75% dos casos são agressivos ou ameaçadores. Apresentam julgamento em relação às suas ações diminuído e insight diminuído em relação à doença. Não são confiáveis em suas afirmações.

Diagnóstico Diferencial:

a.Transtorno Depressivo Maior: Diferenciá-lo de transtornos médicos (Ex.: uso de medicamentos); Condições Neurológicas (Doença de Parkinson), Doenças causadoras de Demência; doença cérebro-vasculares e epilepsia.; Luto sem Complicações ( não é considerado um transtorno mental,embora cerca de 1/3 de todos os cônjuges enlutados possam reunir os critérios diagnósticos para transtorno Depressivo Maior em determinado momento.
b.Transtorno Bipolar I: Diferenciá-lo de: Condições médicas (por exemplo: uso de antidepressivos, outros medicamentos); quando o paciente se apresenta em episódio de mania o diagnóstico diferencial inclui transtorno bipolar II, transtorno ciclotímico, transtorno do humor devido a uma condição médica geral; transtornos da personalidade boderline, narcisista, histriônica e anti-social; Esquizofrenia.

Curso e Prognóstico

a.Transtorno Depressivo Maior

Início: Cerca de 50% dos pacientes têm sintomas depressivos significativos antes de ser
identificado o primeiro episódio de transtorno depressivo maior. 50% dos episódios ocorrem antes do 40 anos de idade

Duração: Episódio depressivo não tratado: Dura de 6 a 13 meses; Tratado: dura cerca de 3 meses. O número médio de episódios depressivos ao longo de um período de 20 anos é cinco ou seis.

Desenvolvimento de Episódios Maníacos: 5 a 10% dos pacientes com um diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior têm um episódio maníaco dentro de 6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo. Isso em geral se dá aos 32 anos após o paciente já ter tido 4 episódios depressivos.

Prognóstico

O transtorno depressivo não é um transtorno benigno. Ele tende a ser crônico e com recaídas.
Indicadores de bom prognóstico: Episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e uma curta estada hospitalar, dentre outros
Indicadores de mau prognóstico: Coexistência de transtorno distímico, abuso de álcool, sintomas de transtorno da ansiedade, e história de mais de uma hospitalização por episódio anterior de depressão.

b.Transtorno Bipolar I

Geralmente inicia-se pela depressão e é um transtorno recorrente. Os episódios maníacos típicos tem um início rápido, mas podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um episódio maníaco dura três meses em tratamento, e a medicação não deve ser suspensa antes que decorra este período.

O transtorno Bipolar I pode afetar tanto crianças jovens quanto idoso.

Prognóstico

Prognóstico pior do que os pacientes com transtorno depressivo maior.
Sinais de bom prognóstico: Duração curta dos episódio maníacos, início tardio, poucos pensamento suicidas e poucos problemas médicos ou psiquiátricos coexistentes pesam par um bom prognóstico.
Indicadores de mau prognóstico: Fraco estado ocupacional pré-mórbido, dependência de álcool, aspectos psicóticos, características depressivas entre os episódios depressivos e sexo masculino.

Tratamento:

O tratamento dos transtornos do humor deve ser dirigido para vários objetivos, como garantir a segurança do paciente, garantir uma completa avaliação diagnóstica e ter um plano de tratamento que aborde não apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.

A maioria dos estudos indicam que a combinação da psicoterapia comportamental e da farmacoterapia é o tratamento mais efetivo para o transtorno depressivo maior.

Terapia Comportamental baseada em regras do indivíduo. Focaliza as distorções cognitivas supostamente presentes no transtorno depressivo maior. Os principais objetivos são oferecer alívio sintomático por alteração dos pensamentos-alvo, identificar regras autodestrutivas, modificar suposições errôneas específicas e promover autocontrole sobre padrões de pensamento relacionados a regras construídas ao decorrer de sua história. A maioria dos estudos descobriu que a terapia comportamental tem eficácia igual à da farmacoterapia, está associada com menos efeitos colaterais e com melhor seguimento que a farmacoterapia.

Terapia comportamental baseada no Treinamento de habilidades sociais e no reforçamento positivo. Procura oferecer alívio sintomático pela solução de problemas interpessoais atuais; reduzir estresse envolvendo família ou trabalho; melhorar habilidades de comunicação interpessoal. Este tratamento baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam no recebimento de pouco feedback positivo da sociedade, talvez, até mesmo de uma rejeição franca. Abordando os comportamentos mal-adaptativos na terapia, os pacientes aprendem a funcionar no mundo de modo a receberem reforço positivo.

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